APS合并妊娠对母体的影响
  • 来源:互联网
  • 时间:2017-12-06

文章摘要:摘要:复发性流产:与APS相关的妊娠丢失多发生在早孕期,可能与血栓形成以及aPL直接作用于胎盘滋养层等因素有关[18]。有研究发现,APS患者早期妊娠丢失率1.动静脉血栓形成:动静脉血栓形成是APS的...[详细内容如下]

摘要:复发性流产:与APS相关的妊娠丢失多发生在早孕期,可能与血栓形成以及aPL直接作用于胎盘滋养层等因素有关[18]。有研究发现,APS患者早期妊娠丢失率   1.动静脉血栓形成:动静脉血栓形成是APS的最常见的、最具特征性的表现。静脉血栓形成(venousthromboembolism,VTE)比动脉血栓形成更为常见[13]。其中深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)是APS最为常见的临床表现[2]。DVT多发生于下肢深静脉,常有患肢肿胀、疼痛和皮温升高等临床表现。孕期发生血栓栓塞或DVT的患者,其aPL阳性率明显高于孕期未发生血栓栓塞或DVT的对照组孕妇[14-15]。研究表明,APS孕妇发生血栓的首要危险因素为LA阳性,其阳性和阴性预测值分别为30%和100%;既往血栓事件史是APS孕妇发生血栓的另一个危险因素,其阳性和阴性预测值分别为33%和90%[16]。美国胸内科医师协会(AmericanCollegeofChestPhysicians)针对孕期发生的VTE所提出的循证医学推荐意见包括:(1)推荐使用低分子量肝素,而不是用普通肝素预防VTE;(2)孕期发生急性VTE者,推荐使用治疗量低分子量肝素,而不是治疗量普通肝素或华法林;(3)孕期使用溶栓治疗可能对母体或胎儿造成不良影响,且目前相关报道很少,故仅在母体发生致命的血栓形成时,才考虑使用溶栓治疗[17]。   2.复发性流产:与APS相关的妊娠丢失多发生在早孕期,可能与血栓形成以及aPL直接作用于胎盘滋养层等因素有关[18]。有研究发现,APS患者早期妊娠丢失率(earlyfetalloss,指孕10周前发生的妊娠丢失)为35.4%[2]。一些研究表明,近20%的复发性自然流产患者的aPL呈阳性[19]。有观察性研究表明,复发性流产患者与无复发性流产病史的女性相比,aPL阳性率明显升高[20-24]。对早期流产患者,已有多项研究表明,普通肝素联合小剂量阿司匹林可提高活产率,而低分子量肝素联合小剂量阿司匹林的标准化治疗效果尚不明确[4]。Laskin等[25]进行的随机对照研究表明,与单独使用小剂量阿司匹林相比较,低分子量肝素联合小剂量阿司匹林并不能提高活产率。Ziakas等[18]和Empson等[26]的研究也表明,普通肝素联合小剂量阿司匹林可明显提高活产率,但低分子量肝素联合小剂量阿司匹林并不能提高活产率。Mak等[27]发表的一项meta分析表明,与单用小剂量阿司匹林相比,普通肝素或低分子量肝素联合小剂量阿司匹林均可以明显提高活产率。   3.子痫前期:有研究表明,APS孕妇的子痫前期发生率为9.5%[2]。aPL阳性是子痫前期的高危因素[28]。11%~17%的子痫前期患者aPL阳性[29]。Marchetti等[30]进行的病例对照研究纳入了199例轻度子痫前期患者、143例重度子痫前期患者和对照组195例,研究对象均无APS病史。在产后6个月观察发现,轻度子痫前期与aPL无明显相关,而重度子痫前期与IgG型抗β2-GP1抗体相关。   溶血、肝酶升高和血小板减少(hemolysis,elevatedliverenzymesandlowplatelet,HELLP)综合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板计数为特点[31]。aPL阳性或APS患者的HELLP综合征发病率明显升高,且多发生于中晚孕期,妊娠结局相对较差,活产率仅为39.2%~50%[32-33],其中31.4%发生胎死宫内,7.8%发生新生儿死亡,早产率为21.6%[33]。患者均有自觉症状,以恶心、呕吐及上腹部疼痛最为常见。   目前关于APS相关子痫前期的治疗效果的研究较少[4]。Mak等[27]进行的一项meta分析表明,与单独应用小剂量阿司匹林相比,小剂量阿司匹林联合普通肝素或低分子量肝素有降低子痫前期发生率的趋势,但差异无统计学意义。关于APS相关HELLP综合征的治疗,尚无明确的治疗推荐[33]。一项纳入了16例APS相关HELLP综合征病例的回顾性研究中,6例患者在发生HELLP综合征之后3~6年,共发生了7次妊娠,均使用至少包括低分子量肝素联合小剂量阿司匹林在内的治疗。结果6例次活产(其中1例次在孕33周发生HELLP综合征,活产),另1例次在接受胚胎移植术后15d流产。   4.灾难性APS(catastrophicAPS,CAPS):CAPS是APS快速进展的状态,可导致多器官功能衰竭。CAPS有以下表现:(1)短时间发生的多器官受累;(2)组织学证实的多器官小血管闭塞;(3)实验室检查证实存在aPL[34]。CAPS是APS罕见但威胁生命的状态,其发生率<1%[35]。CAPS的诱发因素包括感染、外伤、手术、停用抗凝药物、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮“点火效应”(“flare”,指疾病活动度增加,出现1个或多个器官系统新发或加重的临床表现,或实验室检查异常)[36]以及妊娠(剖宫产术后或胎儿丢失)等。约6%的CAPS发生在孕期及产后[37]。孕期及产后发生CAPS的患者与其他时间发生的患者相比,既往流产发生率更高(60%与17%)[35]。孕期CAPS最常受累的器官为皮肤(皮肤坏死、紫癜、裂片形出血、手足红斑)、肝脏、肾脏(50%的患者需要透析)、心脏(50%的患者出现重度心功能不全)和神经系统(惊厥、脑卒中和昏迷)[38]。   CAPS是孕期APS患者少见的并发症。目前的研究多为病例报道或小规模的回顾性研究。Gómez-Puerta等[35]总结了15例孕期及产后CAPS的病例,其中8例合并HELLP综合征,母体病死率达46%,胎儿、新生儿病死率达7/13,6/15在CAPS发生前接受了低分子量肝素治疗。Hanouna等[38]回顾性分析了13例孕期及产后CAPS病例,其中12例合并HELLP综合征,均发生于终止妊娠后;无母体死亡病例,胎儿和新生儿病死率为7/14(其中1例患者为双胎妊娠),10/13的孕妇在发生HELLP综合征前接受了包括大剂量低分子量肝素在内的治疗。HELLP综合征发生后施行的紧急剖宫产常成为CAPS的诱因。发生HELLP综合征的APS孕妇是CAPS的高危人群,需在产后密切观察[35,38]。   对于怀疑CAPS的患者,应立即积极采取全方面治疗,包括抗凝治疗、糖皮质激素、血浆置换和静脉用丙种球蛋白等[39]。而对于CAPS合并妊娠的患者,即使因HELLP综合征而发生血小板减少,亦应在产后早期恢复抗凝药物治疗[38]。

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