新农合医疗支付改革:门诊以总额预付为主 住院按病种付费

卫生部、国家发展改革委、财政部日前联合下发《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》,要求各地积极探索实行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式,逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。  
根据要求,各地要从2012年开始积极推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作,并逐步扩大实施范围,争取到2015年实现在所有的统筹地区全面实施的目标。 
    新农合经办机构与定点医疗机构协商确定预算总额用于购买门诊服务 
    新农合支付方式改革,是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式,将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变,其核心是由后付制转向预付制,充分发挥基本医保的基础性作用,实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。
    卫生部等三部门要求,在乡(镇)、村两级医疗卫生机构,要积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革。门诊总额预付是新农合经办机构与定点医疗机构协商确定年度门诊费用预算总额的一种付费方式。预算总额用于购买乡(镇)、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。门诊预算总额的确定,要根据每一个乡(镇)、村级医疗卫生机构近2至3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用、服务能力等分别测算确定,同时考虑经济增长、物价变动以及地理环境、人口增长、流动等因素,对预算总额原则上每年协商调整一次。门诊预算总额的支付必须结合新农合经办机构对服务机构年度约定服务数量和质量的考核情况,避免乡(镇)、村级医疗卫生机构实行门诊总额预付后病人不合理转诊分流。
    在实施门诊费用支付方式改革中,也可探索实行按人头付费向乡村(全科)医生购买服务的方式。对于特殊病种大额门诊费用,可探索实行定额包干的支付方式。在开展县、乡、村纵向技术合作或一体化管理的地方,可探索在协作体系内对门诊服务按人头付费,要根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况,综合确定人头付费标准。

按病种收费标准应包括从入院到出院所发生各项支出,原则上不得另行收费
    卫生部等三部门要求,积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。
    按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商,根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等,合理确定付费标准,并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。  
    按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出,原则上不得另行收费。要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。按病种收付费,原则上费用超出部分由医疗机构承担,结余部分归医疗机构所有。 
    按床日付费是将所有住院疾病分为若干类,合理确定平均住院日,经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准,体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况,并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标,避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。
  
    新农合经办机构对出院患者抽查,避免发生无故缩短患者住院时间等现象 
    指导意见提出,要根据不同的新农合支付方式特点,建立支付方式评价体系。可结合实际配套制定相应的约束和激励措施,落实绩效考核办法。 
    在实施门诊总额预付中,新农合经办机构要对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度定期进行考核,完善公示制度,注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。
    对住院费用的支付,新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管。定点医疗机构应严格执行相应的入出院标准,由新农合经办机构对患者出院状态进行监测和抽查回访,避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。实行分级医疗,严格执行首诊负责制,完善逐级转诊制度,避免医疗机构推诿重症患者。应当将医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。

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